АКТ №

Дата проверки

Основания проведения

 проверки

Эксплуатирующая

организация

(головная эксплуатирующая организация)

Регистрационное

 свидетельство

Год ввода в эксплуатацию/после реконструкции

Класс сооружения

Инспектор(а))

 (фамилия и.о. должность, наименование органа)

В присутствии

 (фамилии и.о.,  должность)

Произведена проверка

(наименование сооружений)

Наличие и ведение документации

 Разрешение на эксплуатацию сооружения

(имеется/ не имеется, год оформления, срок действия)

 Проектная и исполнительная документация или чертежи по обмерам

(имеется/ не имеется, полностью/ не полностью)

 Технические паспорта сооружений и паспорт готовности

 (имеется/ не имеется, заполнен полностью/ не полностью)

 Генеральный  (ситуационный) план с нанесением землеотвода, документы о землеотводе

 (имеется/ не имеется, год составления)

 Правила, инструкции и положения по эксплуатации

 (имеется/ не имеется, полностью/не полностью)

 Оперативная документация

 (имеется/ не имеется, ведение)

 Журналы по результатам проверок и оценки знаний правил технической эксплуатации

(имеются/ не имеются)

 Декларации безопасности

 (имеется/ не имеется, год утверждения, год окончания действия)

 Акты инспекторских

осмотров за последние два года

 (имеется/ не имеется, год, % выполнения предписаний)

Технический контроль состояния сооружений

 Структура подразделения осуществляющего технический контроль и квалификация персонала

 Графики по наблюдениям и исследованиям

(имеются/ не имеются, ведется / не ведется)

 Документация по техническому контролю

(имеются/ не имеются, ведется / не ведется)

 Акты обследования (откаченной камеры, водолазных, осмотров камеры после закрытия навигации и т.д.)

(имеются/ не имеются)

Графики проверок КИА и метрологического контроля

(выполняется/ не выполняется,  что не выполняется)

Привлекаемые научно-исследовательские и проектные организации для решения вопросов эксплуатации и оценки безопасности сооружения

(привлекались / не привлекались, когда, по каким вопросам, наименование организации)

Состояние КИА

(виды и кол-во неработоспособной КИА)

Достаточность проводимых наблюдений и установленной КИА

Мероприятия по обеспечению безопасности сооружений

Приказы о проведение ремонтных работ

(имеются/не имеются)

Приказ о назначении ответственного лица по техническому надзору (при работе подрядной организации)

 (имеются/не имеются)

Проектная документация на ремонтно-восстановительные работы (рабочие чертежи, технический проект, схемы, технологические карты и т.д.)

(имеются/не имеются)

Исполнительная документация (чертежи, схемы, журналы производства работ, акты на скрытые работы и т.д.)

(имеются/ не имеются)

Акты приемки работ

(имеется/ не имеется, № акта, дата)

Лицензии подрядных организаций

 (имеются/ не имеются)

Сертификаты качества и соответствия на строительные материалы, паспорта на

оборудование

 (имеются/ не имеются)

 Копии удостоверений производителей работ

(имеются/ не имеются)

 Невыполненные работы, по обеспечению и повышению безопасности эксплуатации СГТС (по декларации безопасности, перспективные)

( перечень не выполненных работ, запланированные сроки выполнения )

Соответствие состояния сооружений декларации безопасности

На основе представленных документов по контролю технического состояния, критериев безопасности, декларации безопасности и визуального осмотра гидросооружений выявлено:

 Техническое состояние и уровень безопасности сооружений по декларации безопасности

(техническое состояние и уровень безопасности по каждому сооружению)

Соответствие сооружений критериям безопасности

(указываются сценарии аварий или контролируемые параметры превысившие ОДЗ, отмечается когда произошел переход (до составления декларации безопасности или после ее утверждения), указываются причины превышения ОДЗ)

Контролируемые параметры, ухудшающие техническое

состояние сооружений

(указываются сценарии аварий или контролируемые параметры,

по которым возможен переход через ОДЗ)

Техническое состояние элементов сооружений не рассматриваемые в декларации и критериях безопасности

 (указываются отклонения)

Аварии и аварийные происшествия на сооружениях после

 декларирования

(месяц и год,  причины аварий)

Техническое состояние

сооружений на момент

 проверки

 (указывается техническое состояние по каждому гидросооружению)

Готовность к локализации и ликвидации ЧС, охрана объекта.

Планы мероприятий по предупреждению, локализации и ликвидации последствий ЧС в результате аварий

(имеется/ не имеется, наименование плана)

Наличие связи с персоналом СГТС, система оповещения об угрозе ЧС в результате аварии

Наличие дорог, мостов и подъездов в районе расположения и на территории СГТС

Аварийные  материалы для локализации и ликвидации аварий

Акты проверок  органов ГО и ЧС

(номер и дата акта)

Организация охраны объекта

 (имеется/не имеется, кем осуществляется)

Невыполненные предписания, выданные Федеральной службы по

надзору в сфере транспорта

Дата выдачи предписания, содержание, срок выполнения

Причина не выполнения предписания

Вывод

Предписание

Акт выдан

(указывается ф.и.о., должность кому вручается Акт)

Инспектор(а)

(фамилия, и.о.)

(подпись)